鼻咽癌( NPC) 多见于低分化鳞癌，是一种临床常见、多发的头颈部恶性肿瘤，在我国发病率为30~50/10万左右。目前临床尚未明确鼻咽癌具体发病机制，但已知鼻咽癌对放射线敏感性较高，因此临床首选放疗治疗此类患者。但近年来多项研究证实针对局部晚期鼻咽癌患者应用放化疗综合治疗效果显著，此外还可根据鼻咽癌患者机体状态合理取舍靶向治疗、营养支持等治疗手段。不过随着免疫治疗在鼻咽癌领域持续取得突破，鼻咽癌治疗又迎来了新的曙光。【ONCO前沿】特邀mg官方在线电子游戏肿瘤科杨文教授，浅谈鼻咽癌领域放疗治疗的原则和适用人群，以及如何联合免疫和化疗进行综合治疗提高治疗效果。

专家简介

杨文 教授

华南理工大学附属第六医院肿瘤科主任医师、党支部书记、大科主任 

南海区人民医院肿瘤科创始人 

佛山市南海区首席名医 

佛山市南海区名西医 

佛山市南海区高层次人才 

中国抗癌协会近距离放射治疗专业委员会常务委员 

广东省医院协会医院放射治疗科管理专业委员会副主任委员 

广东省医学会放疗专业委员会委员 

广东省抗癌协会放疗专业委员会常务委员 

广东省医学会肿瘤学分会委员 

广东省医师协会放疗专业委员会常委 

广州抗癌协会微创专业委员会常务委员 

佛山市鼻咽癌研究中心主任 

佛山市医学会肿瘤学分会副主任委员 

南海医学会肿瘤学分会主任委员 

南方医科大学肿瘤学硕士研究生指导教师 

01

遵循鼻咽癌放疗治疗原则，识别最佳适用人群，发挥放疗鼻咽癌治疗基石作用

鼻咽癌放疗治疗的原则是根据患者情况的不同采取不同的治疗策略，最主要的是看患者的分期：对于Ⅰ期（Ｔ_１Ｎ０Ｍ０）鼻咽癌，采取单纯根治性放疗即可获得非常满意的治疗效果。对于Ⅱ期（Ｔ０－２Ｎ０－１Ｍ０）鼻咽癌，在根治性放疗的基础上是否加用同期化疗仍存在争议，但其中 Ｔ２Ｎ１的患者具有较高的远处转移发生率，提示更应该联合顺铂为主的同期化疗；不适宜顺铂的患者，可以用其他铂类药物替代；不适宜化疗的患者，可以采用单纯放疗；对于低风险患者，也可以考虑单纯放疗。对于局部晚期（Ⅲ～ⅣＡ 期）鼻咽癌，推荐在放疗的基础上联合系统的抗肿瘤治疗，其中以铂类为基础的同步化疗是其主要治疗模式，在同步放疗的基础上可增加化疗强度，提高治疗效果，同时辅助或新辅助化疗。对于无法耐受或不愿意接受化疗的患者，放疗联合靶向治疗（如西妥昔单抗、尼妥珠单抗、重组人血管内皮抑制素等）及免疫治疗可作为选择。

对于复发鼻咽癌，应该遵循多学科综合治疗的模式，针对不同的复发模式，合理运用放疗、手术、化疗、靶向、免疫治疗等方法，有计划地制定个体化综合治疗策略，对于病灶较小的患者尽量考虑手术，对于晚期患者可考虑同期放化疗尽可能在提高疗效的同时保证患者的生存质量。对于转移性鼻咽癌，可以进一步细分为初诊转移和治疗后转移２类，其治疗策略和预后不尽相同。对于初诊转移的患者，应遵循全身治疗与局部治疗并重的原则，先新辅助化疗后进行局部治疗，合理的分层治疗、系统治疗结合局部放疗是至关重要的。

02

共克治疗毒棘手难题，实现临床治疗“减毒而不减效”，需要“营养支持”和”放化疗方案“两手抓

鼻咽癌发病隐匿，早期患者往往无明显症状，大部分患者确诊时已为中晚期，给治疗增加一定难度。放化疗是目前治疗鼻咽癌患者的标准手段，能够有效提高局部控制率，降低远处转移风险，延长患者生存期。但放疗会引起一系列不良反应，如口干、味觉下降等，导致患者进食减少，造成不同程度的营养不良。一旦患者发生营养不良，会影响放化疗效果，甚至治疗的中断，不利于预后。因此要在临床实践中做到“减毒而不减效”,一方面是要根据患者情况适时采取合适的营养治疗，予以个体化的饮食指导以提高患者对放化疗的耐受能力，减轻不良反应，提高生活质量。根据患者情况的不同给予差异化的营养治疗推荐意见：

①鼻咽癌患者放疗和化疗期间，应进行强化营养咨询和指导；

②接受放化疗后，经口进食困难的鼻咽癌患者，短期可采用鼻饲的方式进行营养治疗，长期则需要采取经皮内镜下胃造口方式；

③胃肠功能障碍的鼻咽癌患者，应采取肠外营养或肠外＋肠内联合治疗。

另一方面是在临床诊疗中，需要结合患者的体质和病情，合理选择放化疗方案。根据患者身体状况的不同给予不同的放化疗方案：

①对于部分因各种原因不能耐受同步放化疗的患者，可采用序贯化疗-根治性放疗，这样既可以减轻病人的反应，又可以使患者获得一定的生存获益。

②对于身体状态较差，PS=2，难以耐受同步放化疗的患者，单纯的放疗或序贯放疗+化疗是值得推荐的治疗模式，其中序贯放疗+化疗能够进一步提高患者生存获益。单纯根治性放疗可用于因PS=2或不适合放化综合治疗的患者，以及对年龄大高风险的患者。

③对于难以耐受或不愿接受放疗的患者，可予以化疗，但化疗不作为根治手段。

随着免疫巩固治疗研究取得的突破性进展，目前放化疗联合免疫治疗得到越来越多的应用，也开展了众多临床实验，未来值得期待。

03

多项研究已证实放化疗与免疫治疗在鼻咽癌的临床价值，二者结合或开创鼻咽癌治疗新格局

鼻咽癌放化疗的疗效确切，根治性放化疗是以放疗为主的综合治疗，研究证明放化疗综合治疗的5年生存率已经接近85%，因此如何在此基础上提高肿瘤的局部控制率，降低远处转移，提高患者的生存率，改善患者的生活质量等，是目前研究的方向，而免疫治疗在这方面发挥了重要作用。

鼻咽癌免疫治疗具有前景广阔，因为鼻咽癌也被称为“淋巴上皮瘤”，肿瘤微环境有丰富的免疫细胞浸润，包括 T 细胞、B 细胞、NK细胞等免疫活性细胞，其是鼻咽癌免疫治疗可能获益的重要基础，近年来免疫检查点抑制剂的作用已获得多项临床研究数据的支持，展现出良好的安全性及有效性，毒副作用也较轻，已经改写了晚期鼻咽癌治疗的格局。目前全球范围内，获批鼻咽癌适应症且已发表Ⅲ期随机对照临床试验证实疗效的PD-1单抗有特瑞普利单抗、卡瑞利珠单抗和替雷利珠单抗，这三项大型研究对复发和转移性鼻咽癌取得了非常好的效果。而三项大型随机对照研究Jupiter 02、Captain 1st和RATIONALE 309奠定了PD-1联合GP方案（吉西他滨+顺铂）一线治疗复发性/转移性鼻咽癌（R/M NPC）的地位。其中，发表于著名权威期刊Cancer Cell的RATIONALE-309研究提示，替雷利珠单抗联合GP化疗对比单独化疗的一线治疗方案显著改善晚期鼻咽癌患者生存期，中位PFS为9.6个月 vs 7.4个月，HR=0.50，降低50%的疾病进展或死亡风险，为鼻咽癌治疗带来了曙光和新的选择。

然而，免疫联合放化疗的疗效尚未在晚期和局部晚期鼻咽癌（LANPC）中证实，但已经开展了广泛的相关研究。2022年ESMO IO壁报环节入选了一项替雷利珠单抗加化疗后同步放化疗新辅助治疗Ⅳa期鼻咽癌患者的单臂Ⅱ期研究，其研究结果显示替雷利珠单抗联合GP化疗的新辅助治疗，CR率达到50%，ORR为95.8%；无论PD-L1表达状态如何，大部分病人仍然获得了较好的肿瘤缓解，不良反应可控可管理，同时所有病人新辅助治疗后并未发生进展或放疗延期。此次研究结果，赋予晚期鼻咽癌患者新的治疗方法。针对局部晚期鼻咽癌，今年ASCO大会上公布了CONTINUUM研究的主要终点结果，提示PD-1单抗联合同步放化疗用于局部晚期鼻咽癌的3年EFS提高了10%，且具有良好的安全性，为鼻咽癌领域免疫联合放化疗策略的研究应用开辟了广阔天地。

因此，相信随着免疫检查点抑制剂的不断丰富，相关临床研究的不断探索，未来免疫联合放化疗应用前景应当是更加广阔。随着替雷利珠单抗晚期鼻咽癌一线治疗适应证的获批和2023年进入国家医保目录，药物的可及性大大提高，替雷利珠单抗已成为一线治疗复发或转移性鼻咽癌患者的标准治疗。期待未来替雷利珠单抗能够为鼻咽癌患者带来更多高级别循证医学证据，对局部晚期鼻咽癌患者能够取得更好的治疗效果。

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